Coliq Sporreskjema

Huk av om du er:



Dette spørreskjemaet har blitt laget sammen med foreldre til barn som gråter og som er plaget med luftmerter og mageubehag. Ved å fylle ut dette spørreskjemaet hjelper du din behandler til å bedre forstå deg og din baby. Slik kan din behandler gi deg og babyen din best mulig oppfølging.


Fyll ut dette skjemaet i et stille og rolig rom. Bruk så god tid du trenger.


Hvis du ikke helt vet hva du skal svare, velg det svaret som er nærmest det du erfarer. Det er ingen gale svar her.


Tusen takk på forhånd.

Gråting og tegn på luftmerter/mageubehag hos spedbarnet.

For hvert av spørsmålene nedenfor. Vennligst huk av i boksene som best beskriver deres situasjon.

1. Babyen min gråter



2. Når babyen min gråter, gråter han/hun



3. Kan du anslå hvor lenge babyen din gråter?





4. Av de følgende beskrivelsene hvilke beskriver best gråten til babyen din?
(Mer enn ett svar er mulig)





5. Av de følgende beskrivelsene hvilke beskriver best babyen din når han/hun gråter og virker plaget med magesmerter?
(Mer enn ett svar er mulig)












6. Det virker som at babyen min har det vondt




For hvert av disse spørsmålene, velg den boksen mellom 0 = aldri og 10 = svært ofte som best beskriver din baby.

7. Når babyen min gråter er det umulig å roe han/hun ned

Aldri

Svært ofte

8. Babyen min er urolig når han/hun sover

Aldri

Svært ofte

9. Babyen min virker fremdeles trøtt/sliten etter å ha sovet

Aldri

Svært ofte

10. Babyen min gråter etter å ha fått mat (enten flaske eller bryst)

Aldri

Svært ofte

Påvirkning av babyens gråting og luftsmerter på foreldrene

Velg det som best beskriver din opplevelse

1. For å roe ned babyen min når han/hun gråter, gjør jeg følgende for å forsøke å roe han/hun ned
(Mer enn ett svar er mulig)







2. Har du oppsøkt hjelp/behandling eller forsøkt andre tiltak?
(Mer enn ett svar er mulig)



3. Når babyen min gråter og er plaget med luftsmerter
(Mer enn ett svar er mulig)











4. Babyen sin gråt og luftplager påvirker forholdet mellom meg og min partner på følgende måte:
(Mer enn ett svar er mulig)






5. På grunn av babyen sin gråt og luftplager
(Mer enn ett svar er mulig)










6. Vil du beskrive dagens situasjon som

Enkel å håndtere

Svært vanskelig å håndtere

Tusen takk for at du har fylt ut dette skjemaet

Besvarte spørsmål: /

0%

Vi bruker informasjonskapsler

Våre nettsider benytter cookies. Dersom cookien ikke er nødvendig for at nettsiden vår skal fungere, vil den ikke lagres på din enhet med mindre du samtykker til dette.

Dine innstillinger for informasjonskapsler

Disse informasjonskapslene er nødvendig for nettsidens grunnleggende funksjoner og vil derfor alltid være aktivert. Dette inkluderer informasjonskapsler som gjør at du blir husket når du besøker nettsiden innenfor én enkelt økt eller, hvis du ber om det, fra økt til økt. Disse informasjonskapslene muliggjør gjennomføring av aktiviteter og handlinger på nettstedet som du ønsker å gjennomføre, som for eksempel handlevogn- og betalingsprosessen. I tillegg har informasjonskapslene funksjoner i tilknytning til ivaretakelse av nettstedets sikkerhet og drift i samsvar med gjeldende regler. Informasjonskapsler på sosiale medier gir deg mulighet for å koble deg til det sosiale nettverket ditt og dele innhold fra nettstedet vårt via sosiale medier. Informasjonskapsler på annonser (fra tredjeparter) samler informasjon som bidrar til at vi kan tilpasse annonseringen bedre i forhold til dine interesser, både innenfor og utenfor dette nettstedet. I noen tilfeller kan disse informasjonskapslene innebære behandling av dine personopplysninger. Hvis du vil ha mer informasjon om denne behandlingen av personopplysninger, kan du se våre Vilkår for personvern og informasjonskapsler. Dersom du deaktiverer disse informasjonskapslene, kan det medføre at du ser annonser som ikke er like relevante for deg, eller at det ikke er mulig å koble til like effektivt med Facebook, Google eller andre nettverk, og/eller at du ikke får delt innhold på sosiale medier.