Niigata spørreskjema for svimmelhet

Tusen takk for at du har fylt ut skjemaet! Kopi av svarene dine er nå sendt til din epost

Formålet med dette spørreskjemaet er å identifisere problemene du opplever i dagliglivets aktiviteter grunnet svimmelhet. Svar ved å velge det tallet som best beskriver graden av plager den siste uken. Hvis du har unngått noen av aktivitetene fullstendig på grunn av svimmelhet, velger du tallet 6.

1. Raske bevegelser som å reise seg opp eller å snu på hodet

Ingen plager

Unngått helt

2. Se på store dataskjermer i butikk

Ingen plager

Unngått helt

3. Gå i naturlig tempo

Ingen plager

Unngått helt

4. Se på TV eller filmer med intense bevegelser

Ingen plager

Unngått helt

5. Kjøre bil, buss, eller tog

Ingen plager

Unngått helt

6. Sitte oppreist på en stol uten rygg og armstøtte

Ingen plager

Unngått helt

7. Stå uten å støtte deg til faste punkter

Ingen plager

Unngått helt

8. Se på en rullende skjerm på en PC eller smarttelefon

Ingen plager

Unngått helt

9. Utføre husarbeid eller lette øvelser

Ingen plager

Unngått helt

10. Lese små bokstaver i en bok eller avis

Ingen plager

Unngått helt

11. Anstrenge deg i raskt tempo

Ingen plager

Unngått helt

12. Kjøre heis eller rulletrapp

Ingen plager

Unngått helt

Tusen takk for at du har fylt ut dette skjemaet.

Stående/gående: /

Bevegelse: /

Visuell stimuli: /

Besvarte spørsmål: / Ingen funksjonelle problemerMinimale funksjonsproblemerModerate funksjonsproblemerAlvorlige funksjonsproblemerInvalidiserende funksjonsproblemer

Påkrevd felt mangler

Vennligst oppgi en gyldig e-postadresse

0%

Hva betyr resultatet?

Alvorlighetsgraden av funksjonsproblemer har vi valgt å dele inn i følgende kategorier; ingen funksjonelle problemer (0-9%), minimale funksjonsproblemer (10-29%), moderate funksjonsproblemer (30-49%), alvorlige funksjonsproblemer (50-69%), invalidiserende funksjonsproblemer (70-100%).